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[16666]   彩雲(あやも)      2018/10/27(土) 15:09
 JA97NA事故報告書
 


クリックで拡大表示 ( .jpg / 165.7KB )

長野防災ヘリの事故報告書出ましたね。

https://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=2174

証言として

整備士Bは、これまで20年間、機長の操縦を横で見て来た。同機の墜落位置付近も何度も飛行したが、同訓練場は山の反対斜面なので、同訓練場を確認するのであればもっと高い高度で飛行するはずであり、同機の墜落位置付近で地上付近まで降下することは考えられない。機長が飛行中にうとうとしているような様子を見たことはなく、ヒヤリハットも全くなかった。機長は、山の局地的な地形の理解とか雲の流れ方とかを慎重に確認して、冷静沈着に判断して救助活動を行っていた。

と有りますが、実際には高い高度を飛行せず林と接触しました。
この証言のどこかにパイロットへの思いやりがあるのでしょう。

別の証言では

機長は、業務活動時に右操縦席の操縦士に加えてもう1名の操縦士が左操縦席に搭乗して2名乗務を行うことについて、操縦士Bの技量の見極めができていなかったこと、及び内部規定を理由に許可しなかった。


結局原因らしい原因は特定されていません。
奥歯に物が挟まったような・・・・
今回の報告書の提言ではこの種の事故は無くならないと感じました。

熟練の職人技を尊ぶ風潮があるがこれがいけない。
職人パイロットのわがままで後輩を育てる努力をせずそれを、予算と時間だけの理由にして、2名運航しなかった事が根底にあると思います。

熟練の技のコツは自分の物にしておきたい気持ちは理解出来ますが、悪条件の場合の操縦方法、何を基準に(どこを見て)どう変化したら(変化量)何を(操縦装置)どのように(操作量やタイミング)を時間をかけて教えてあげましょう。

教える立場の者が、OJTの実施されている現場で、技は習う物では無く盗む物だなんて考えていたら馬鹿な話です。

後輩にノウハウを教えて、自分のアドバンテージを失うという考えを持つ狭量な者は、仕組みとして航空従事者から排除すべきなのですが・・・・・
 
[16670]   omegaboo      2018/10/29(月) 12:40
 Re:JA97NA事故報告書
 


彩雲さん、ご報告ありがとうございます。
水平飛行のまま山林に激突した経緯は今回の報告で初めて知りました。
特に親しかったわけではありませんが、松本空港に寄って見ない日は殆ど無かったJA97NAとその隊員たちでしたので、事故の時は本当にショックを受けました。何人かの方とは空港フェスタの時に話をさせて頂きました。
直接ではないですが、岩田機長への隊員の信頼感は抜群と空港関係者を通じてお聞きしていたので、今回のような状況はもう分からないことだらけです。
しかしながら、彩雲さんの仰る通り2名運行体制であれば避けられていたかもしれないとも思います。
未だに心の傷が乾いていないことをあらためて感じでいます。

 
[16671]   彩雲(あやも)      2018/10/29(月) 16:40
 Re:JA97NA事故報告書
 


> 未だに心の傷が乾いていないことをあらためて感じでいます。

すみません。ついぞ店主様の長野時代にご親交のあったことを失念いたしました。ここで書くベきではなかったと反省しております。

ご存知のように事故報告書は、責任追及のためのものではなく再発防止のためのものです。

しかし多く欠席裁判で、物言えぬパイロットは、存命者の尻ぬぐいか?という諸先輩のことばを聞いております。

最後は、機長の見張義務(その他義務)違反にたどり着くらしいです。

私が、言いたかったのは1人しか飛べる技量者の居ない航空事業組織を運営することの問題です。最初から1人はNGとしていれば報告所が故人の名誉のために言及を避けた部分を明らかにでき、また1名の操縦士を飼い殺しにすることもなかったのでは?ということです。

操縦士Bが、適性のない人で、態度も悪くそれでも不憫で温情をかけて組織から追い出さなかった可能性もありますが・・

そのことも含めて書きました。機長はきっと素敵な人だったと思います。きがつかずにすみませんでした。



 
[16672]   omegaboo      2018/10/30(火) 00:51
 Re:JA97NA事故報告書
 


いえ、彩雲さんのお人柄も存じておりますゆえ、客観的に見て2名運行体制がなぜ出来なかったかということは非常に関心がありますし、今後の事故再発防止に向けても重要なことだと思います。
航空機事故に限らず先日の台湾の列車事故もそうですが、人はミスをするものだという前提でそこに至ったシステムの落とし穴を明らかにするのが一番大事なことだと思います。



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